Psychiatrie : Compte rendu rencontre au ministère du 7 novembre 2012

Le collectif " Mais c’est un hommeâ ?¦Â " est né de la dynamique du Collectif contre les politiques de la peur et du Comité Liberté Egalité Justice dont l’objet est de mettre en commun les informations et d’alerter sur les lois et dérives sécuritaires qui ont caractérisé ces dix dernières années.

Le CMCUH, spécifiquement dédié à la psychiatrie, a été crée au printemps 2010, dans le cadre de la lutte contre le projet de loi de réforme de la loi de 1990. Il rassemble des syndicats : santé, magistrature, psychiatrie ; des partis politiques : EELV, PG, NPA, PCâ ?¦Â ; des associations d’usagers : CRPA, Advocacy et des associations généralistes comme la LDH.

Il a donc la particularité de sortir la réflexion sur l’organisation des soins psychiatriques d’un débat de spécialistes. Il vise à promouvoir un projet pour la psychiatrie qui s’appuie sur les expériences soignantes qui ont fait leur preuve et sur le respect des libertés fondamentales des usagers.
Le Collectif a, à l’étape du projet de loi, engagé des débats publics et multiplié les rencontres avec les parlementaires, en particulier avec des élus qui composent aujourd’hui la majorité présidentielle et qui ont combattu le projet à l’Assemblée Nationale et au Sénat. Après plus d’un an de mise en oeuvre du nouveau dispositif, nous nous proposons aujourd’hui de vous alerter sur certains effets de cette réforme et plus largement sur les conditions dans lesquelles sont dispensés les soins dans les services de psychiatrie publique.

Le collectif est ici représenté par Gislhaine Rivet pour la Ligue des Droits de l’Homme, Xavier Gadrat, pour le Syndicat de la Magistrature, André Bitton, pour le CRPA et par Nelly Derabours, pour la fédération SUD Santé sociaux.

Intervention de la LDH
Intervention du SM
Intervention du CRPA

Intervention de la fédération SUD Santé sociaux :

La fédération SUD Santé sociaux s’est de tout temps engagée contre les dérives sécuritaires de la psychiatrie et en particulier depuis le discours de Nicolas Sarkozy prononcé à l’hôpital d’Antony en 2008, qui a ancré la réforme de la loi de 1990 dans une dimension sécuritaire bien plus que sanitaire.

Le recours à la contrainte :
Nous nous sommes opposés au projet de loi, puis à la loi du 5 juillet 2011, principalement parce qu’elle place la contrainte comme modalité principale d’accès aux soins en psychiatrie en l’étendant en dehors de l’hospitalisation complète. Nous continuons d’affirmer que la notion de soins contraints relève d’un non sens. Le soin en psychiatrie ne commence que là où la contrainte s’efface. Il repose avant tout sur une relation de confiance entre l’équipe soignante et le patient, qui se construit dans la capacité à accueillir librement la souffrance psychique, la repérer et l’apaiser, dans le respect de la subjectivité et la singularité de chacun. Si le recours à la contrainte s’avère parfois nécessaire, après que tout ait été mis en oeuvre pour l’éviter, elle doit demeurer l’exception et être levée au plus tôt. Elle ne peut s’exercer qu’à l’hôpital.

La loi HPST a introduit la possibilité de déléguer des missions de service public aux cliniques privées en cas de carence du secteur public dans le cadre d’un contrat signé entre le directeur de l’Agence Régional de Santé et l’établissement privé. Nous nous inquiétons de l’ouverture d’un éventuel " marché de la contrainte " au secteur privé lucratif.

Les programmes de soins ambulatoires contraints nouvellement créés relèvent d’une aberration clinique et juridique comme en témoignent les dernières QPC où l’on apprend que les soins ambulatoires contraints sont de fait consentis puisqu’aucune mesure de coercition ne peut être exercée en dehors de l’hospitalisation complète (!).
En pratique et dans certains services, le recours aux programmes de soins avant 15 jours d’hospitalisations relève d’une stratégie de contournement de l’obligation de la saisine du JLD, tout comme les hospitalisations émaillées, dès la fin de la période inaugurale de 72H, d’autorisations de sortie de quelques heures par jour. Ces pratiques sont particulièrement contre productives parce qu’elles viennent mettre à la place du temps de la rencontre, de l’observation, de la réflexion pluri professionnelle, du travail d’alliance thérapeutique un protocole au lieu d’un consentement, libre et éclairé. (Il nous faut dire que cette tendance est majorée par la course à la réduction des moyennes de séjour et par la réduction du nombre de lits en psychiatrie).
Les programmes de soins ambulatoires contraints doivent pour nous disparaitre et tant qu’ils perdurent, ils ne doivent plus échapper, comme c’est le cas aujourd’hui, au contrôle judiciaire, parce qu’ils constituent une atteinte aux libertés fondamentales, à la vie privée et à l’intimité.

Le contrôle du JLD :
Si le Conseil constitutionnel a imposé l’intervention du juge dans le contrôle des hospitalisations sous contrainte, nous regrettons que la modalité retenue, à J15, maintienne un régime d’exception pour les personnes malades mentales. A l’instar de la majorité des pays qui se sont progressivement mis en conformité avec les recommandations européennes, nous demandons que la mesure de contrainte soit contrôlée par le juge judiciaire dès sa mise en oeuvre. Comme pour tous les citoyens, la privation de liberté des personnes malades mentales doit strictement relever du garant des libertés individuelles, non du médecin, du maire ou du préfet. La propre jurisprudence du Conseil Constitutionnel assure le respect de ce principe au terme de 48H en matière de garde à vue et de droits des migrants irréguliers.
Il importe d’interroger la nécessité de la contrainte mais aussi de connaitre les conditions dans lesquelles elle s’exerce. Nous avons malheureusement déjà connu plusieurs cas de militants hospitalisés à la Demande d’un Représentant de l’Etat dont les nécessités cliniques d’un recours à la mesure sont pour le moins discutables. Il faut prévenir ces abus et sortir définitivement la psychiatrie des pouvoirs de police et administratifs.

Sur les modalités de l’audience auprès du JLD, le recours à la visio conférence doit être proscrit, sauf cas exceptionnel, parce qu’elle prive d’une réelle confrontation et donc d’un débat contradictoire et pourrait pour certains patients majorer les interprétations délirantes.

Les professionnels de santé, au terme de 14 mois de pratique, demandent que les audiences aient lieu, sauf exception, dans une salle spécialement aménagée et identifiée comme telle dans les établissements. Outre les problèmes liés au transport, à l’attente, à l’amalgame avec les pratiques délinquantes, les juges tout comme les avocats, doivent entrer dans les établissements pour mieux appréhender les réalités des institutions psychiatriques et la nature des soins auxquels ils contraignent.
Les soignants ont également besoin d’être formés sur les procédures et les recours afin d’assurer leur rôle d’information auprès des patients sur les programmes de soins et de les préparer aux audiences.

Des réalités à dénoncer et à combattre :
Les acteurs de la psychiatrie de secteur alertent depuis des années sur la crise qu’elle traverse : crise de la formation, fermetures de lits sans compensation suffisante en termes d’alternatives à l’hospitalisation, crise des effectifs, saturation des lieux de consultations, instrumentalisation de faits divers dramatiques, pressions à l’hospitalisationâ ?¦ Ces facteurs conjugués ont comme conséquence le renforcement de la dimension carcérale des institutions et des soins : recours massif à la contention chimique et physique, aux chambres d’isolement, multiplication des demandes d’admissions en Unités pour Malades Difficiles, création d’Unités d’Hospitalisations Spécialement Aménagées ou autres dispositifs hautement sécurisés, casiers psychiatriques sans véritable droit à l’oubli... Le Comité de Prévention de la Torture, organe du Conseil de l’Europe a récemment dénoncé l’usage abusif de l’isolement dans les hôpitaux psychiatriques français.

Les soignants savent par expérience que le glissement vers toujours plus de contrainte produit l’effet opposé à celui recherché, à savoir l’adhésion durable aux soins.
En quelques décennies la psychiatrie est passée du tout hospitalier à 80% de sa file active suivie en ambulatoire. C’est le fruit de la politique de secteur qui montre, là où elle a été menée, qu’on peut soigner autrement, dignement et dans le respect des libertés. Les pratiques de secteur développées entre 1960 et le milieu des années 80 ont fait leurs preuves. Elles ont permis de diminuer le recours à la contrainte mais aussi à l’hospitalisation. (90 000 hospitalisations contraintes en 1970, 28 000 en 1980). A contrario les années 90 ont vu exploser les hospitalisations contraintes et à l’intérieur d’elles, les procédures d’urgence. La France est l’un des pays européens où on a le plus recours à la contrainte et cela doit changer.

L’accès à des soins précoces constitue un outil efficace contre la contrainte. Il suppose une obligation de moyens pour les secteurs et donc un engagement de l’Etat. Les pratiques de secteur sont multiples et complexes, elles requièrent des soignants en nombre et dà»ment formés, disposant d’outils pour analyser leurs pratiques et soutenir la clinique. Aujourd’hui ce sont les laboratoires pharmaceutiques qui forment les soignants dans l’illusion du tout chimique. Un marché lucratif s’est développé au travers des nouvelles molécules, dont les effets ne sont pas spectaculairement plus efficaces que les anciennes mais qui sont en revanche vendues à un prix bien plus élevé.

La fédération SUD Santé sociaux demande au gouvernement d’engager un large débat national dans la perspective d’une loi programmatique pour la psychiatrie. Elle devra notamment s’appuyer sur le bilan de la loi de 1990, être respectueuse de l’éthique et du droit et rompre définitivement avec l’exception psychiatrique.
Une évaluation nationale de la loi du 5 juillet 2011 doit également être conduite comportant notamment une évaluation chiffrée des moyens déployés par les établissements pour sa mise en oeuvre, sans compensations financières.

Un plan d’urgence pour la psychiatrie est nécessaire avec des accompagnements financiers pour permettre aux secteurs de remplir réellement leurs missions de prévention et de soins, de recruter et de former en continu, entretenir les bâtiments abritant les structures hospitalières et ambulatoires. Ce plan devra également intégrer une réflexion sur la formation initiale et renoncer à la mise en place de la tarification à l’activité en psychiatrie.



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